§１、目的・保険者等
1、 目的
この法律は、労働者又はその被扶養者の業務災害(労働者災害補償保険法第７条第１項第１号
に規定する業務災害）以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行い、もっ
て国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする
2、 特徴
①被用者を対象とした保険 ＊被用者：他人に雇われている者
②保険事故（４種類） 業務外の事由による疾病・負傷・死亡・出産
③被扶養者にも保険給付を行う
3、 保険者 全国健康保険協会と健康保険組合
①全国健康保険協会・・・主に中小企業の労働者。各都道府県に支部があり都道府県単位で財
政運営（保険料率の設定等）を行う
②健康保険組合・・・主に大企業が設立。通常は付加給付あり協会管掌より有利
＊全国健康保険協会が行う健康保険を「協会管掌健康保険」、
健康保険組合が行う「組合管掌健康保険」と呼ぶ
＊常時７００人以上（複数の企業の共同設立の場合は３０００人以上）の被保険者を使用する
事業主は厚生労働大臣の認可を受けることにより健康保険組合の任意設立が可能
4、 強制適用事業所
①国、地方又は法人の事業所で、常時従業員を使用するもの
②個人経営で適用業種の事業で常時５人以上の従業員を使用するもの
5、 ①農林水産業
②サービス業（飲食、理容・美容等）
③自由業（弁護士、社労士等）
④宗教業
*適用業種は１６業種あり、製造業等多くの業種が該当する
6、 任意適用事業所
厚生労働大臣の認可を受けて適用事業所になれる
事業所に使用される者（適用除外者を除き）の２分の１以上の同意が必要
また４分の３以上の同意があれば
厚生労働大臣の認可を受けて任意適用の取り消し可能
§２、被保険者
7、 被保険者 強制 ①一般被保険者 適用事業所に使用される者
退職後 ②任意継続被保険者 退職後の被保険者
退職後 ③特例退職被保険者 特定健康保険組合の退職者
日雇 ④日雇特例被保険者 適用事業所に使用される日雇労働者
（例外）
8、 適用除外 ①船員保険の強制適用者→船員保険の対象
②臨時雇用 ア）日々雇い入れられる者 １カ月超えたときから
イ）２カ月以内の有期契約 所定の期間を超えた時から
③季節的業務→清酒製造業等 ４カ月超えは当初から
④臨時的業務→万国博覧会等 ６カ月超えは当初から
⑤所在地が一定しない事業所→サーカス等
⑥国民健康保険組合の事業所に使用される者→国民健康保険の対象
⑦後期高齢者医療の被保険者等→後期高齢者医療制度の対象
9、 法人の代表者等 → 法人から労務の対象として報酬を受けている者は被保険者になる
個人事業主→ 被保険者にはならない
パートタイマー (短時間労働者）
→加入要件：所定労働時間（１日又は１週間）及び所定労働日数（１カ月）が
通常の労働者と比べておおむね４分の３以上
10、 任意継続被保険者
退職後２年を限度に健康保険の被保険者になることができる
①適用事業所に使用されなくなった等、資格を喪失したこと
②資格喪失日の前日（退職日）まで継続して２カ月以上一般被保険者であったこと
③資格喪失日から２０日以内に保険者に申し出る
11、 特例退職被保険者
特定健康保険組合の組合員であった退職者のみを対象
最長で７５歳までの加入
§３、被扶養者
12、 被扶養者の制度 被扶養者の疾病、負傷、死亡、出産に対して保険給付を行う
被扶養者に対する給付は被保険者に対してなされる
13、 被扶養者の範囲
生計維持要件のみ（別居ＯＫ）
直系尊属、配偶者(事実婚含む）、子、孫、弟妹
生計維持＋同一世帯
３親等以内の親族、
事実婚である配偶者の父母及び子、
事実婚である配偶者の死亡後におけるその父母及び子
14、 生計維持関係とは
被扶養者の年間収入が下表以下
同一世帯 同一世帯でない
６０歳未満 １３０万円未満かつ １３０万円未満かつ被保険者
被保険者年収の１／２未満 からの援助額より少ない
６０歳以上 １８０万円未満かつ １８０万円未満かつ被保険者
または障害者 被保険者年収の１／２未満 からの援助額より少ない
＊年間収入：年金、給与、資産所得など継続、恒常的な収入（控除前）の総額
§４、給付の全体像
（被保険者に対する） （被扶養者に対する）
15、 疾病・負傷 療養の給付
入院時食事療養費
入院時生活療養費 家族療養費
保険外併用療養費
療養費
訪問看護療養費 家族訪問看護療養費
移送費 家族移送費
傷病手当金 なし
高額療養費 高額療養費（世帯単位）
高額介護合算療養費 高額介護合算療養費（世帯単位）
死亡 埋葬料（埋葬費） 家族埋葬料
出産 出産育児一時金 家族出産育児一時金
出産手当金 なし
§５、傷病に関する保険給付
16、 療養の給付 一部負担金(自己負担金)の割合
原則（７０歳未満の被保険者、被扶養者） ３割
６歳到達年度末以前（義務教育就学前）の被扶養者 ２割
７０歳以上（Ｓ１９．４．１以前生まれ） １割
７０歳以上（Ｓ１９．４．２以降生まれ） ２割
７０歳以上（被保険者が７０歳以上で＊一定所得以上） ３割
＊標準報酬月額２８万円以上
17、 療養の給付の範囲
①診察②薬剤・治療材料（包帯等）の支給③処置、手術、治療④居宅における療養管理
⑤入院 等の現物給付
移送は含まれない
正常な妊娠・出産、美容整形、健康診断等は傷病とされず保険診療の対象外
18、 入院時食事療養費
入院時に食事療養標準負担額として１食２６０円（１日７８０円）負担し残りは入院時食事療
養費として現物給付
19、 入院時生活療養費
療養病棟に入院する６５歳以上の者 生活療養標準負担額を除いた現物給付
１日３２０円の居住費＋１食４６０円（１日１３８０円）
合計１日１７００円の負担
20、 保険外併用療養費
混合診療：保険診療と保険外診療を併用した診療、原則全額自費
混合診療の例外として、保険外診療が①評価療法②選定療法の場合は保険診療（基礎的部分）
に保険が適用される
評価療法：将来的に保険診療の対象にするかどうかの評価が必要な療養として厚生労働大臣が
さだめるもの 例：先進医療、医薬品の治験等
選定療法：患者の嗜好で選択するサービス。 例：特別室、時間外診療等
21、 療養費
海外で治療を受ける、非保険医に係った場合等、負担金以外が後で払い戻される現金給付
22、 家族療養費
「療養の給付」「入院時食事療養費」「入院時生活療養費」「保険外併用療養費」
「療養費」の被扶養者に関するものは「家族療養費」として被保険者に給付される
23、 訪問看護療養費 （被扶養者の場合は「家族訪問看護療養費」）
在宅療養の患者が主治の医師の指示で訪問看護ステーションからの訪問看護を受けた場合、原
則３割の基本利用料と交通費等その他の利用料(看護師の交通費等）を負担する
24、 移送費 （被扶養者の場合は「家族移送費」）
移動困難な患者が一時的・緊急的に移送された場合の現金給付 一部負担金無
25、 傷病手当金 被保険者の所得保障給付（任意継続被保険者除く）
①療養のため
②労務不能（１日の全部が労務不能であること）
③継続する３日間の待機期間を満たすこと
傷病手当金の額＝標準報酬日額（標準報酬月額/３０）×３分の２
支給期間は１年６カ月
26、 高額療養費
１カ月(暦日）間の一部負担金等の合計額が高額療養費算定基準額（自己負担限度額）を超え
る場合、超える額が高額療養費として支給。（原則）払い戻しされる
対象外 入院時食事療養費・入院時生活療養費の標準負担額
保険外併用療養費の自己負担分
訪問看護療養費のその他の利用料
７０歳未満の一般所得者の場合
高額療養費算定基準額＝８０１００円+（医療費－２６７０００円）×１％
支給要件：同一の病院（医科、歯科、通院、入院は別々）で同一の月に支払った一部負担金等
で判断
27、 世帯合算：一部負担金がそれぞれ２１０００円以上の場合世帯単位で合算可能
多数回該当：過去１２カ月以内に高額療養費が３回以上支給されている場合、４回目から高額
療養費算定基準額が４４４００円に引き下げられる
§６、死亡・出産に関する保険給付
（支給対象者）
28、 埋葬料 死亡した被保険者により生計を維持されていた者で埋葬を行う者に対して５万円
埋葬費 埋葬料を受けるべき者がいなくて実際に埋葬した者に対して実費（上限５万円）
家族埋葬料 （被扶養者の死亡） 被保険者に対して５万円
29、 出産とは 妊娠４カ月（８５日以上（２８日×３＋１日））以上の出産
生産、死産、流産、早産を問わない
被保険者の出産 出産育児一時金
被扶養者の出産 家族出産育児一時金
１児に４２万円（双子８４万円）
30、 出産手当金 被保険者（任意継続被保険者を除く）が出産した場合
出産日以前４２日（予定日より出産が遅れた場合は予定日）から
出産後５６日まで労務しなかった期間支給される
出産手当金の額＝標準報酬日額（標準報酬月額/３０）×３分の２
§７、標準報酬月額
31、 標準報酬月額に基づいて保険料が徴収される
被保険者の報酬を月額に換算し４７等級に区分されている標準報酬月額表にあてはめて標準報
酬月額を決定する
第１級５８０００円～第４７級１２１００００円まで
32、 資格取得時決定 入社時にこれから支払われる予定の報酬をもとに標準報酬月額を決定
１/1～５/３１に資格取得 その年の８月まで有効
６/１～１２/３１に資格取得 翌年８月まで有効
33、 定時決定 毎年１回見直す
７月１日に在籍する全被保険者対象 →９月～翌年８月まで有効
例外：６/１～７/１に資格を取得した者
：７月から９月に随時改定、育児休暇等終了時改定、産前産後終了時改定が行われる者
４，５，６月の平均報酬から決定（報酬支払基礎日数が１７日未満の月は除く）
34、 随時改定 下記３要件をすべて満たしたときに行う
１、固定的賃金の変動
２、固定的賃金の変動月以後３か月間の報酬支払基礎日数がすべて１７日以上
３、３か月間の標準報酬月額と従来の標準報酬月額に２等級以上の差がある
３か月の最後の月の翌月から改定（変動月から４か月目）
１月～６月に改定 その年の８月まで
７月～１２月に改定 翌年８月まで
35、 育児休業等終了時改定（又は産前産後休業終了時改定）
育児休業等を終了した日に３歳未満の子を養育している被保険者、又は産前産後休業を終えた
被保険者が、事業主経由で申し出ることにより標準報酬月額が改定される
休業終了日の翌日（職場復帰日）が属する月以後３か月間の平均報酬で改定される
(報酬支払基礎日数が１７日未満の月は除いて平均をとる)
36、 標準賞与額
賞与（３か月を超える期間ごとに受け取る報酬）について１０００円未満の端数
を切り捨てた金額
一年度（４月～３月）で累計５４０万円という上限額がある
§８、保険料
37、 保険料の徴収
月単位で被保険者資格取得月から喪失月前月までの各月で徴収される
適用事業所に雇用された日は資格取得日で、退職の翌日が資格喪失日となる
従って月末退職の場合、退職日の属する月は保険料が徴収される
38、 保険料 一般保険料と介護保険料がある
介護保険第１号被保険者 ６５歳以上
介護保険第２号被保険者 ４０歳以上６５歳未満
４０歳未満 一般保険料のみ
４０歳以上６５歳未満 一般保険料＋介護保険料
６５歳以上 一般保険料のみ（介護保険料は市町村が徴収）
40、 一般保険料率
協会管掌健康保険 都道府県単位保険料率（１０００分の３０～１２０の範囲）
組合管掌健康保険 健康保険組合ごと（１０００分の３０～１２０の範囲）
介護保険料率 全国一律 Ｈ２６年度 １０００分の１７．２
41、 保険料負担
一般被保険者 半額自己負担 事業主半額負担 納付義務は事業主 翌月末日納期
任意継続被保険者 全額本人負担 納付義務は本人 当月１０日納期
42、 源泉控除
前月分の標準報酬月額に係る保険料を報酬から控除できる
標準賞与額に係る保険料はその賞与から控除できる
43、 産前産後休業期間中及び育児休業等期間中の保険料免除
休業開始日の属する月から休業終了日の翌日の属する月の前月まで、事業主の申し出により保
険料免除。被保険者負担分と事業主負担分が免除
以上
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